Министерство Здравоохранения российской федерации
Казанский Государственный Медицинский университет
кафедра терапевтической стоматологии
кафедра терапевтической стоматологии
История болезни 10
Ф.И.О. пациента: Диагноз: стомалгия на фоне ксеростомизма, генерализованный пародонтит средней степени тяжести. Грибковый стоматит.
Куратор: асс.каф.тер.стом.
Мушарапова —.Б.
Выполнил: врач-интерн
Хайруллин Л.М.
Казань 2004.
Содержание:
паспортная часть……………………………………. 3
субъективные данные………………………………. 3
·
жалобы больного;
·
перенесенные и сопутствующие заболевания;
·
анамнез жизни;
·
развитие заболевания;
объективные данные………………………………... 3
·
внешний вид больного;
·
осмотр слизистой оболочки полости рта;
·
осмотр отдельных зубов;
·
определение прикуса;
·
состояние пародонта;
·
предварительный диагноз;
дополнительные методы обследования……………. 4
дифферинциальная диагностика……………………. 4
обоснование диагноза………………………………. 5
этиология и патогенез……………………………….. 5
план терапевтического лечения ……………………. 6
окончательный диагноз ……………………………... 6
10.
дневник терапевтического лечения………………….6
11.
прогноз……………………………………………….. 8
12.
список использованной литературы……………….. 9
Паспортная часть.
Ф.И.О. пациента – X.
Год рождения – 1940 год.
Профессия – пенсионер.
Адрес – улица ’ади "акташ дом 89 квартира 49.
Дата первого обращения – 11.10.04.
Субъективные данные.
Жалобы:
Жалобы на жжение, покалывание, боли в языке, слизистой оболочке полости рта и губ. Отмечает, что ощущения боли и дискомфорта в полости рта проходят во время пищи, и усиливаются при стрессе. На плохое самочувствие.
Перенесенные и сопутствующие заболевания:
В анамнезе имеется гемотрансфузия. Аллергию, туберкулез, гепатит, венерические заболевания, психические заболевания отрицает. Год назад была сделана операция на желчном пузыре. также три месяца назад при проведении ‘ГД— была выявлена грыжа пищевода. Носит съемные протезы на верхней и нижней челюсти в течение трех лет.
Анамнез жизни:
На данный момент пациентка не работает. условия жизни удовлетворительные. Питание удовлетворительное. Наследственные заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает.
–развитие заболевания:
Больная связывает возникновение заболевания с сильным стрессом двух летней давности. Проходила лечение противогрибковыми препаратами в поликлинике по месту жительства. Значительного улучшения после лечения больная не отмечает.
Объективные данные.
Внешний вид больного:
кожа и видимые слизистые без видимых патологических изменений. Лицо симметричное. Поднижнечелюстные, подъязычные, шейные лимфатические узлы не увеличены. Открывание рта свободное.
Осмотр слизистой оболочки полости рта:
слизистая оболочка полости рта бледная. Язык отечен, покрыт налетом. —пинка языка покрыта пенящейся слюной, на боковых поверхностях отпечатки зубов.
Осмотр отдельных зубов:
11
зуб с медиально-апроксимальной поверхности кариозная полость средних размеров, с пологими краями выстланная плотным пигментированным дентином на стенках. Зондирование кариозной полости выявляет широкое входное отверстие, плотные стенки и дно. Зондирование безболезненно. Перкуссия безболезненна. На холодовой раздражитель кратковременная боль.
21
зуб на пришеечной поверхности кариозная полость средних размеров, с пологими краями выстланная плотным пигментированным дентином на стенках. Зондирование кариозной полости выявляет широкое входное отверстие, плотные стенки и дно. Зондирование безболезненно. Перкуссия безболезненна. На холодовой раздражитель кратковременная боль.
42
зуб на язычной поверхности кариозная полость средних размеров, с пологими краями выстланная плотным пигментированным дентином на стенках. Зондирование кариозной полости выявляет широкое входное отверстие, плотные стенки и дно. Зондирование безболезненно. Перкуссия безболезненна. На холодовой раздражитель кратковременная боль.
п
п
о
о
о
о
к
п
с
с
п
к
к
о
о
о
о
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
о
о
о
к
о
к
с
о
о
о
к
о
к
о
о
о
п
Определение прикуса:
Прикус нейтральный.
состояние пародонта:
Десневые сосочки не плотно прилегают к поверхности зуба. При пальпации отмечается болезненность, выделяется серозное содержимое в области 43, 42 зубов. При зондировании выявляются зубодесневые карманы глубиной 4 мм, в области всех зубов.
Предварительный диагноз:
стомалгия на фоне ксеростомизма, генерализованный пародонтит средней степени тяжести.
Грибковый стоматит.
Дополнительные методы исследования.
микологическое обследование полости рта (22.10.04):
выявлены дрожжеподобные грибы рода Candida albicans. Чувствительность к антибиотикам:
·
нистатин(+);
·
низорал(++);
стрептококк 102.
·
дифлокан(+);
·
пимафуцин(++).
микологическое обследование слизистой зева (22.10.04):
выявлены дрожжеподобные грибы рода Candida albicans. Чувствительность к антибиотикам:
·
нистатин(+);
·
низорал(++);
·
дифлокан(+);
·
пимафуцин(++).
стрептококк 104.
стафилококк 103.
Дифферинциальная диагностика.
— невралгией – отличается от стомалгии резкими кратковременными приступами боли, которые почти всегда односторонние и локализуются в зоне, соответствующей иннервации определенной ветви тройничного или языкоглоточного нерва. Вне приступов боли обычно нет. Болям обычно сопутствуют вазомоторные нарушения, судорожные подергивания мышц лица.
— органическими заболеваниями языка или других участков полости рта – основное отличие состоит в том, что при стомалгии отсутствуют объективные изменения в языке или имеются незначительные, не соответствующие выраженности субъективных ощущений.
— лейкоплакией – отличается от кандидоза тем, что налеты при кандидозе частично соскабливаются. также большое значение имеет микроскопическая картина и эффективность противогрибкового лечения.
— красным плоским лишаем – при кандидозе нет четкого рисунка, свойственного обычно папулам красного плоского лишая, при соскабливании налет на очагах кандидоза обычно удается снять частично или полностью, папулы же красного плоского лишая не соскабливаются.
Диагноз уточняет микроскопическое исследование. следует иметь в виду возможность осложнения красного плоского лишая кандидозом.
— многоформной экссудативной эритемой – для этого заболевания характерно более острое течение. Наличие высыпаний на слизистой. При многоформной экссудативной эритеме могут поражаться глаза, нос, половые органы. При цитологическом исследовании выявляют наличие воспалительного процесса с преобладанием полибластов. При многоформной экссудативной эритемой отмечается ухудшение общего самочувствие, повышение температуры тела, симптомы общей интоксикации. также большое значение имеет микроскопическая картина и эффективность противогрибкового лечения.
Обоснование диагноза.
Диагноз стомалгия на фоне ксеростомизма,
генерализованный пародонтит средней степени тяжести, грибковый стоматит подтверждают субъективные, объективные данные, а также данные микологического исследования. Наличие грибков в полости рта подтверждают данные микологического исследования от 22.10.04. Диагноз генерализованный пародонтит средней степени тяжести, подтверждает наличие зубодесневых карманов в области всех зубов, а также наличие серозного отделяемого при надавливании на десневой край в области 43, 42 зубов. За диагноз ксеростомия говорит сухость полости рта, что обусловлено недостаточным выделением слюны. За диагноз стомалгия, говорят жалобы на жжение, покалывание, боли в языке, слизистой оболочке полости губ.
Этиология и патогенез.
стомалгия –
это полиэтилогическое заболевание. В патогенезе главная роль принадлежит патологии вегетативной нервной системы, которая поддерживается раздражением нервно-рефлекторной цепи на различных ее уровнях. Эти нарушения носят чаще функциональный, реже органический характер. —томалгия наиболее часто развивается на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени, сосудистых поражений, заболеваний ЦНС, эндокринных нарушениях.
кандидоз
– заболевание вызывается грибами рода Candida. Возбудитель – дрожжеподобный гриб (Candida albicans, реже Candida tropicalis или другие виды грибов кандида), условно-патогенный, аэроб, широко распространенный в окружающей среде. существуют два пути возникновения кандидоза – заражение больного кандидозом и переход собственных условно-патогенных грибов в патогенные под воздействием благоприятных для развития гриба факторов. Возможно заражение путем прямого контакта и через предметы обихода. В заражении играет роль как вирулентность гриба, которая повышается при прохождении через восприимчивый организм, так и состояние макроорганизма, причем ведущим фактором принято считать последний. Определенные лекарственные препараты способны видоизменять микрофлору полости рта, что может явиться благоприятным фактором для роста Candida. сюда можно отнести длительный прием антибиотиков, стероидных препаратов и оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогена. Другие факторы, которые могут стимулировать рост грибка: диабет, беременность, прием препаратов железа, дефицит витамина В12 и цинка, применение антигистаминных препаратов. ‘акторы, ослабляющие иммунную систему от химиотерапии при онкозаболеваниях до стресса или депрессии, также могут быть причиной кандидоза.
План терапевтического лечения.
направить на микологический анализ, для подтверждения диагноза, и выбора препарата для лечения;
санирование полости рта;
закрытый кюретаж в области 43, 42 зубов;
профессиональная гигиена полости рта, с последующим обучением гигиене полости рта;
выбор метода лечения (назначение препаратов, диеты);
назначение пилокарпина с целью увеличения слюноотделения.
Окончательный диагноз.
стомалгия на фоне ксеротстомизма, генерализованный пародонтит средней степени тяжести.
Грибковый стоматит.
Дневник терапевтического лечения.
11.10.04.рекомендованы ротовые ванночки 1% раствором KJ2,
настоем шалфея, календулы. Обучение гигиены полости рта. Направлена в Казанский НИИ эпидемиологии на микологический анализ. Назначена на 12.10.04.
12.10.04.Жалобы: больная отмечает незначительное улучшение.
Объективно: слизистая бледная, язык отечен, покрыт налетом. сосочки неплотно прилегают к поверхности зубов. В области 43,42 зубов десна гиперимирована, отечна, деформирована.
Лечение: проведен закрытый кюретаж в области 43, 42 зубов. Медикаментозная обработка растворами H2O2 и KMnO4.
рекомендации: соблюдение гигиены полости рта, продолжить ротовые ванночки 1% раствором. KJ2,
настоем шалфея, календулы. Назначена на 15.10.04.
15.10.04.Жалобы: жжение и дискомфорт сохраняются.
Объективно: 11 зуб с медиально-апроксимальной поверхности кариозная полость средних размеров, с пологими краями выстланная плотным пигментированным дентином на стенках. Зондирование кариозной полости выявляет широкое входное отверстие, плотные стенки и дно. Зондирование
безболезненно. Перкуссия безболезненна. На холодовой раздражитель кратковременная боль.
Диагноз: хронический средний апроксимальный кариес 11 зуба.
Лечение: удаление мягкого зубного налета.
Оперативная обработка кариозной полости. Медикаментозная обработка. Наложена изолирующая подкладка цемент . Восстановление формы зуба пломбой комподент . Обработка поверхности пломбы.
рекомендации: продолжить ротовые ванночки 1% раствором. KJ2,
настоем шалфея, календулы. Назначена на 18.10.04.
18.10.04.Жалобы: жжение и дискомфорт сохраняются.
Объективно: 21 зуб на пришеечной поверхности кариозная полость средних размеров, с пологими краями выстланная плотным пигментированным дентином на стенках. Зондирование кариозной полости выявляет широкое входное отверстие, плотные стенки и дно. Зондирование
безболезненно. Перкуссия безболезненна. На холодовой раздражитель кратковременная боль.
Диагноз: хронический средний пришеечный кариес 21 зуба.
Лечение: удаление мягкого зубного налета.
Оперативная обработка кариозной полости. Медикаментозная обработка. Наложена изолирующая прокладка . Восстановление формы зуба пломбой Opti Bond. Обработка поверхности пломбы.
рекомендации: продолжить ротовые ванночки 1% раствором. KJ2,
настоем шалфея, календулы. Назначена на 19.10.04.
19.10.04.Жалобы: жжение и дискомфорт сохраняются.
Объективно: 42 зуб на язычной поверхности кариозная полость средних размеров, с пологими краями выстланная плотным пигментированным дентином на стенках. Зондирование кариозной полости выявляет широкое входное отверстие, плотные стенки и дно. Зондирование
безболезненно. Перкуссия безболезненна. На холодовой раздражитель кратковременная боль.
Диагноз: хронический средний кариес 21 зуба.
Лечение: удаление мягкого зубного налета.
Оперативная обработка кариозной полости. Медикаментозная обработка. Наложена изолирующая подкладка ґ”ницем. Восстановление формы зуба пломбой Compolite. Обработка поверхности пломбы. Полость рта санирована.
рекомендации: продолжить ротовые ванночки 1% раствором. KJ2,
настоем шалфея, календулы. Назначена на 04.11.04.04.11.04
Проведена консультация у пародонтолога. Поставлен диагноз: грибковый глоссит слизистой оболочки полости рта, генерализованный пародонтит средней степени тяжести. ксеростомия.
рекомендовано:
диета: обволакивающие средства (кисель, слизь семян льна, желе);
обработка полости рта мазью Мингизин;
ротовые ванночки с препаратом Иммунале;
направляется на консультацию невропатологу.
Явка после консультации невропатолога.
Прогноз.
Возможны несколько исходов заболевания:
благоприятный - полное излечение, при котором происходит восстановление нормальной микрофлоры.
не благоприятный – генерализация процесса, при котором происходит распространение грибов рода Candida по всему организму и поражение других органов.
список использованной литературы:
Ю.М.Максимовский "терапевтическая стоматологияЄ 1997 год, Москва.
Журнал клиническая стоматология май 1999 год, стр. 52-55.
Е.В. Боровский "терапевтическая стоматология 2002 год, Москва.
На сайте доступны следующие виды стоматологической помощи на дому
: протезирование зубов на дому,вызов стоматолога на дом,выезд стоматолога на дом,стоматология на дому,стоматолог на дом,зубной врач на дом,вызвать стоматолога на дом,вызвать зубного врача на дом,коронки металлические с напылением на дом,съемные протезы на дом,несъемные протезы на дом,частичные съемные протезы на дому,бюгельные протезы на дому,нейлоновые протезы на дому,починка протеза на дому,снятие моста на дому,полные съемные протезы на дому